Со вступительным словом от оргкомитета выступили профессор В.В.Храпач (Киев) и профессор В.Г.Мишалов (Киев). Приглашенные лекторы, профессора: Ziya Saylan (Turkey), Janis Gillis (Riga, Latvia),  и Michael Sheflan (Israel), и участники конференции наряду с традиционными методами пластической и реконструктивной хирургии обсуждали и такие новейшие методики, как –  реинъекции жировой ткани, обогащенных стволовыми клетками (липофиллинг) и аутоплазму крови, обогащенную тромбоцитами (PRP). Эти технологии  открывают широкие возможности в области пластической и реконструктивной хирургии. Всемирно известные пластические хирурги назвали такую операцию без скальпеля и разрезов методом будущего. Как заметил в своем выступлении Michael Sheflan : “Та пластическая хирургия, которую учили мы студентами, и сегодняшняя отличаются уже более, чем в сто раз. Даже за последние 10 лет прошли колоссальные изменения, которые касаются внедрения технологий регенеративной медицины, клеточных методов, малоинвазивных вмешательств. Сегодня навыки пластического хирурга требуют ежегодного апгрейда путем обмена опытом на конференциях, семинарах, мастер классах. именно такую возможность получили участники конференции в Киеве”.

Г.И.Патлажан (Виртус, Одесса) в своем выступлении продемонстрировал сравнительный анализ традиционных и  современных технологий хирургической реконструкции при ассиметрии моложных желез. Если раньше хирурги концентрировались на работе с одной железой и получали хороший результат сразу, но с течением времени вновь развивалась ассиметрия, требующая коррекции, то сегодня определилась парадигма работы одновременно с обеих сторон. Такая методика позволяет получать устойчивые эффекты симметризации как в ближайшее время, так и в отдаленной перспективе. Этот подход позволяет снизить количество этапных реопераций в два раза.

В.В.Сажиенко (клиника Одесского НМУ) доложил о возможности реконструкции груди собственным жиром с целю создания дополнительного или возращения утраченного (после кормления грудью) объема молочной железы. Аугментационный липографтинг груди может сопровождается ее подтяжкой (матопекисей) если для этого есть показания и пожелания самой пациентки.  С целью улучшения приживаемости пересаженных жировых клеток могут одновременно применяться собственные регенеративные факторы (плазма обогащенная тромбоцитами PRP) и/или система наружного растяжения тканей BRAVA.

В секции реконструктивной хирургии выступили: профессор Э.Я.Фисталь (Донецк) по вопросу ишемических осложнений; доктор П.А.Бадюл и профессор С.В Слесаренко (Днепропетровск) на темы использования техники локальных пропеллер и перфорантных лоскутов в восстановительной хирургии конечностей и туловища; профессор И.Й.Галайчук (Тернополь) представил клинический случай сложной пластики лобной кости при ее поражении онкологическим процессом.

Второй день конференции. Модераторы секции “Реконструктивная хирургия”, профессора И.Й.Галайчук (Тернополь),  С.В Слесаренко (Днепропетровск), Э.Я.Фисталь (Донецк) после подведения итогов работы.

Второй день конференции. Традиционное фото участников форума у Конгресс холла.

Цель работы.
Улучшить функциональные и эстетические результаты лечения пострадавших с глубокими раневыми дефектами путем внедрения эффективной технологии пластики пропеллер лоскутами на выделенной сосудистой ножке.

Определение локальных лоскутов типа пропеллер.
Краеугольным камнем применения любых лоскутов в пластической и реконструктивной хирургии является вопрос обеспечения питания лоскута [1,2,11]. Именно питающая ножка лоскута, ее дизайн, соотношение размеров лоскута с дугой ротации всегда являлись ограничивающими факторами для пластического хирурга.

Относительно новая фундаментальная теория ангиосомального строения покровных тканей человека [9] позволяет рассматривать ангиоархитектонику покровных тканей человека, базирующуюся на вертикально ориентированных перфорантных сосудах, которые берут начало от магистральных артерий и выходят наружу по межмышечным перегородкам или же через мышечную ткань, перфорируя ее, и далее разветвляются в непосредственной близости к самой коже. Каждый из таких сосудов обеспечивает питание определенной зоны - ангиосомы. На сегодняшний день уже описаны 374 ангиосомы, питание которых обеспечивают сосуды приемлемые для препаровки и клинического использования.

Такое строение артериальной системы похоже на ствол дерева с ажурной верхней кроной (Рис.1).
Поэтому, при препаровке лоскута в его состав можно включать кожу и незначительный слой клетчатки, что делает эти лоскуты более изящными по сравнению с известными ранее (Рис.2).

Рис. 1. Схема строения артериальной системы перфорантного лоскута похожа на ствол дерева с ажурной верхней кроной.
Рис.2 Препарат кожно-фасциального лоскута на перфорантной артерии.

Лоскут, поднятый на осевом сосуде и отделенный от кожных краев становится островковым, и может быть перемещен на область дефекта различными способами. При перемещении путем аксилярной ротации лоскут становится похож на вращающийся пропеллер, что и обеспечило закрепление такого термина. Термин «propeller flap» или «лоскуты типа пропеллер» был введен в 1991 году в публикации Hyakusoku et al. [14], где описаны лоскуты этого типа на ножке из подкожных тканей со случайным выбором кровоснабжения и возможностью ротации на такой ножке до 90 град. Позднее, в 2006, Hallock [13] описал похожий лоскут, но уже на выделенной сосудистой ножке, что позволило увеличить дугу ротации до 180 град.

Таким образом, лоскуты типа пропеллер относятся к островковому типу лоскутов, которые после дессекции перемещаются в реципиентное ложе путем аксилярной ротации на питающей ножке таким образом, чтобы больший лепесток лоскута обеспечивал закрытие раневого дефекта (С) в реципиентной зоне, а меньший – закрытие донорской зоны (D) без существенного натяжения краев кожи (Рис. 3).

Рис. 3. Схема планирования и перемещения лоскута типа пропеллер для закрытия раневого дефекта; I – Позиция раневого дефекта (С) и лоскута (АВ) до проведения операции, звездочкой обозначена точка выхода перфорантной ветви артерии, которая формирует питающую ножку, определяет центр ротации (point pivot) и соотношение долей в лоскуте (большая доля А-звездочка и малая доля В-звездочка); Круговой стрелкой показана возможная степень ротации (90 град - 180 град.); II – Позиция лоскута (АВ) после его выделения и ротации на 180 град. в реципиентную зону, раневой дефект (С) полностью закрыт без натяжения тканей большой долей лоскута (А-звездочка), также проведено первичное ушивание донорской зоны (D) с использованием малой доли (В-звездочка).

В настоящее время наиболее широко используется техника Pedicle Perforator Propeller Flap (PPPF), когда сосуд питающей ножки не скелетизируют полностью, а оставляют 1-2 см фасциальной перемычки. Это обеспечивает, с одной стороны, не сложную и безопасную ротацию данного лоскута на 180 град. и более, с хорошей адаптацией и без натяжения кожи в реципиентном ложе, а с другой – перемычка защищает сосуд от перегиба или чрезмерного растяжения.

Кроме описанных выше двухлопастных лоскутов в зависимости от клинической необходимости возможно выкраивание трех- или четырех-лепестковых ассиметричных лоскутов, которые применяются для реконструкции послеожоговых рубцовых массивов сложной конфигурации и контрактур крупных суставов.

A  Б

Рис. 4. Варианты формирования лоскутов по типу питающей ножки: А - островковый лоскут пропеллер на подкожной питающей ножке (subcutaneous pedicle propeller flap – SPPF), с аксилярной ротацией в реципиентную зону на 90 град.; Б - островковый лоскут пропеллер на питающей ножке, состоящей из выделенных изолированных перфорантных сосудов (perforator pedicle propeller flap - PPPF) с аксилярной ротацией в реципиентную зону на 180 град.

Материалы и методы
За период с 2008 по 2011 в клинике с целью закрытия дефектов кожи и мягких тканей на конечностях и туловище прооперированы 12 пациентов, у которых выполнено: пять кожно-фасциальных пропеллер лоскутов (PPPF) на перфоранте из басейна локтевой артерии (UAP), два торакодорзальных лоскута с транспозицией по типу пропеллера (TDAP), один лоскут (PPPF) на базе перфорантной артерии из басейна задней большеберцовой артерии (PTAP), четыре латеральных надлодыжечных лоскута на перфорантной кожной ветви малоберцовой артерии (PNAP). Параметры лоскутов представлены в таблице 1.
Оценивались функциональный и эстетический результат лечения как донорской, так и реципиентной зоны, осложнения, уровень качества жизн, велась фотодокументация.

Таблица 1.
Перфорантные пропеллер лоскуты на ножке (PPPF) и их параметры.

Примеры клинического применения PPPF.
Случай 1. Пациент П-в., 27 лет. Был направлен на лечение в специализированный центр на 27 сутки после травмы кисти с диагнозом: Рана гранулирующая культи левой кисти. Травматический отрыв II-III-IV-V пальцев левой кисти на уровне метакарпальных костей (Рис. 5АБ).

А Б

Рис. 5. А – Цифровое фото раны гранулирующей культи левой кисти. Травматический отрыв II-III-IV-V пальцев левой кисти на уровне метакарпальных костей, концы которых предлежат в рануи покрыты тонким слоем грануляционной ткани. Б - Рентгенограмма левой кисти при поступлении в клинику.

В клинике проведена диагностика повреждения. Определена зона иссечения патологических грануляций, выполнена обработка торцов метакарпальных костей, лоцированы перфорантные сосуды - UAP (Рис. 6А), намечен дизайн кожно-фасциального перфорантного пропеллер лоскута, размерами 15 х 4 см, который после диссекции и визуализации сосудов питающей ножки ротирован аксилярно на 180 град., адаптирован на подготовленном раневом реципиентном ложе. Рана закрыта полностью без натяжения тканей. Донорская зона закрыта путем наложения линейного шва. Послеоперационное течение без особенностей. Пациент выписан на 25 сутки после поступления.

Наблюдение через 12 месяцев (Фото 6Б) демонстрирует полное восстановление кожного покрова культи кисти, пересаженный лоскут по толщине и цвету не отличается от покровных тканей кисти, обладает подвижностью и износостойкостью к механическим воздействиям, легко берется в складку. Кисть включена в повседневную и производственную активность, восстановлен захват кисти в области первого межпальцевого промежутка (Рис. 6 ВГ).
АБ

ВГ

Фото. 6. А - варианты формирования островковых лоскутов пропеллер на питающей ножке, состоящей из выделенных изолированных перфорантных сосудов (perforator pedicle propeller flap - PPPF) из бассейнов лучевой (RAP)и локтевой артерий (UAP) для пластики дефектов кожи и мягких тканей в области кисти. Б – цифровое фото перемещенного на рану культи кисти островкового кожно-фасциального пропеллер лоскута (PPPF) на перфоранте из басейна локтевой артерии. В,Г - результат демонстрирует восстановленную функцию захвата кисти в области первого межпальцевого промежутка.

Случай 2. Пациентка П-о., 22 лет. Была направлена на лечение в специализированный центр по решению консилиума онкологов, с рекомендациями широкого иссечения новообразования с одномоментной пластикой. Диагноз: Гемангиома обширная левой голени, рецидив. (Рис. 7А). Ранее в течении двух лет неоднократно проводилось хирургическое лечение гемангиомы путем ее коагуляции, с последующими рецидивами. Определена зона иссечения в пределах здоровых тканей. Методом допплера лоцированы перфорантные сосуды, на медиальной поверхности голени в верхней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF) на базе перфоранта из бассейна задней большеберцовой артерии (Рис. 7Б).

АБ

Рис. 7, А – цифровое фото новообразования на передне-медиальной поверхности голени, подлежащего широкому иссечению, при поступлении в клинику; Б - определена зона иссечения в пределах интактных тканей, на медиальной поверхности голени в верхней 1/3 намечен дизайн кожно-подкожного перфорантного пропеллер лоскута (PPPF).

Проведено широкое иссечение новообразования в пределах неизмененных тканей радиоволновым методом Surgitron, гемостаз. В область дна раневого дефекта, размерами 10 х 9 см. предлежит большеберцовая кость, что является показанием к закрытию раны васкуляризированным лоскутом (Рис. 8А). После дессекции и выделения намеченный лоскут поднят, проведена визуализация перфорантов формирующих питающую ножку PPPF (Рис 8Б). Сам лоскут ротирован аксиллярно на 180 град. (Рис 8В), где адаптирован к краям раневого дефекта и фиксирован узловыми швами.1 Рана в реципиентной зоне сопоставлена с кожными краями лоскута и ушита, дефект донорской зоны закрыт путем сближения краев и наложением линейного шва. При этом важным моментом является соблюдение основного принципа пластической хирургии – ушивание раны без натяжения кожи. Послеоперационное течение гладкое. После заживления ран и верификации диагноза в гистологической лаборатории пациентка выписана к труду на 27 сутки после операции. После удаления обширного новообразования на голени путем пластики PPPF сформирован устойчивый кожный покров, максимально близкий по структуре и цвету утраченному вследствие заболевания, без значительного нарушения контуров конечности как в донорской, так и в реципиентной зоне. Пациентка полностью удовлетворена результатом лечения (Рис 8Г).

АБ

ВГ

Рис. 8. А - цифровое фото раневого дефекта на голени после иссечения новообразования.
Б - вид поднятого после дессекции лоскута, визуализация перфорантов, формирующих питающую ножку. В - вид лоскута после аксилярной ротации и адаптации в реципиентную зону раневого дефекта. Г – цифровое фото голени в раннем послеоперационном периоде, после снятия швов и перед выпиской из клиники. Отмечается адекватное восстановление кожного покрова без нарушения контуров конечности, как в донорской, так и в реципиентной зоне.

Результаты.
Все пациенты выздоровили и были выписаны из клиники. В качестве осложнений, свойственным многим видам лоскутной пластики, у наших пациентов с пропеллерными лоскутами наблюдались: отек во всех случаях, продолжительностью до 3 суток; венозный застой на ограниченных участках лоскутов в четырех случаях; подлоскутная гематома с имбибицией лоскута в одном случае; частичная краевая утрата дистальноно отдела лоскута в четырех случаях, два из которых были обусловлены инфекционной атакой с лизисом подкожной клетчатки и кожи. Полной утраты лоскутов в результате тромбоза питающей артерии или каких либо других причин, в рассматриваемых случаях отмечено не было. В случаях венозного застоя для предотвращения некроза застойного участка лоскута местно применялись препараты, обладающие вазадиллятирующем действием (папаверин, нитроглицерин), гирудотерапия, гепаринизация лоскута («химические пиявки»), вибромассаж лоскута. В случае развития гематомы под лоскутом на третий день была произведена ревизия раневого ложа с гемостазом и адекватным дренированием подлоскутного пространства. В случаях частичной утраты дистального отдела лоскута потребовалось наложение вторичного шва в 3 случаях после иссечения зоны дистального краевого некроза. Все эти осложнения не носили критического характера и были разрешены, что потребовало несколько большего времени пребывания в клинике.
Применение пропеллерных лоскутов позволило нанести минимальный урон донорской зоне, которая во всех, кроме одного, случаях была ушита и зажила первичным натяжением. В одном случае была необходимость дополнительного закрытия донорского ложа расщепленным кожным трансплантатом – при значительном размере надлодыжечного лоскута. Перемещенные в область раневого дефекта пропеллер лоскуты были схожи по структуре и окраске с окружающими тканями. Они не изменяли контуры реципиентной зоны и одновременно позволяли воссоздать полноценный износостойкий мягкотканный и кожный покров, восстановить функциональное состояние поврежденного участка тела с минимальным эстетическим ущербом.

Дискуссия.
Для оценки преимуществ пластики кожно-фасциальными перфорантными пропеллер лоскутами (PPPF) можно провести сравнительный анализ основных параметров РРРF и альтернативных способов реконструкции глубоких дефектов. К последним можно отнести: кросс-пластику на временной питающей ножке; пересадку лоскутов на питающей ножке, которая включает мышцу; пересадку лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов; свободную трансплантацию комплексов тканей с техникой наложения микрососудистых анастомозов.
По сравнению с техникой кросс-пластики на временной питающей ножке, которая обычно формируется на контрлатеральной конечности, операция PPPF выполняется в один этап и позволяет избежать вынужденного положения конечностей (Рис. 9), двухэтапного хирургического лечения, длительного стационарного наблюдения [1,2,3]. Кроме того, длительное вынужденное положение у пациентов старше среднего возраста приводит к временным или перманентным изменениям со стороны крупных суставов конечностей, задействованных в кросс-пластике с иммобилизацией. Существуют еще 2 группы пациентов, которым кросс-пластика невыполнима: первая - пациенты психологически не соглашаются на такую иммобилизацию с вынужденным положением, вторая – пациенты не выдерживают иммобилизацию и прекращают лечение уже через несколько дней после первого этапа пластики.
Технические ограничения кросс-пластики касаются способа формирования питающей ножки. Они требуют: соблюдения пропорций ширины ножки и длины лоскута, ограничения ротации до 90 град., постоянного контроля и ухода за ножкой с целью предупреждения ее перегиба.

Рис 9. Цифровое фото голени после первого этапа пластики кросс-лоскутом на временной питающей ножке, сформированным на контрлатеральной конечности.

По сравнению с техникой пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает мышцу. Техника пересадки лоскутов, питающая ножка которых включает мышцу при малых и среднего размеров дефектах выполнима в один этап. Причем, формирование самого лоскута возможно на одной с дефектом конечности, что освобождает пациента от вынужденного положения, длительного стационарного наблюдения, осложнений со стороны опорного аппарата. Поэтому в конце прошлого века пластика лоскутами на мышечной ножке стала более приоритетной, чем кросс-пластика. Однако накопленный опыт применения такого вида операций показал, что техника не является полностью безупречной. К недостаткам относят видимые изменения контуров тела после операции, известным как феномен «bulky flap» или «толстого лоскута» (Рис. 10 А,Б), требущего проведение хирургической коррекции по эстетическим показаниям – дебалкинг [15]. Кроме этого, при заборе вместе с кожей значительного объема мышечной ткани, имеет место и деформация контуров тела в донорской области (Рис. 10 В), которая проявляется видимым дефицитом объема.
По сравнению с техникой пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов. Пластика РРРF позволяет сформировать изящный лоскут нужной толщины из тканей, расположенных в непосредственной близости к реципиентной зоне.

АБ

В

Рис. 10. А,Б – Цифровое фото нижних конечностей, где произведено закрытие раневых дефектов кожно-мышечными лоскутами. Определяется выраженная избыточность мягких тканей и нарушение контура голени после пластики кожно-мышечным лоскутом (bulky flap). В - Цифровое фото правой голени (вид сзади) определяется деформация контура голени в области взятия кожно-мышечного лоскута

Однако, в отличие от хорошо известной техники формирования лучевого лоскута предплечья, активно используемого в клинике более 25 лет, как в риверсивном виде для реконструкции дефектов в области кисти, так и в виде свободного трансплантата [6,12] (или других подобного типа лоскутов), пластика PPPF полностью сохраняет магистральный кровоток, эти сосудистые коллекторы не повреждаются и не вовлекаются в состав самого лоскута. Технические ограничения для выполнения пластики пересадки лоскутов на питающей ножке, которая включает один из магистральных сосудов заключаются в необходимости обязательного сохранения функции других дублирующих магистралей [1].
По сравнению с техникой свободной трансплантации комплексов тканей оперативная техника транспозиции РРРF не требует наложения микрососудистых анастомозов [6,18], что позволяет избегать длительного пребывания пациента в операционном зале и значительных расходов, сопровождающих процедуры связанные с микрохирургическими вмешательствами [7,10]. Кроме длительности и крайне высокой трудоемкости операций с применением техники микрососудистых анастомозов, обращает на себя внимание их исключительная сложность и стоимость. Даже при достаточно высоком проценте приживления трансплантатов (80-90%) имеет место и большая частота повторных операций, которые выполняются в ургентном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях. По данным ряда авторов частота этих реопераций достигает 20-30%.
Таким образом, описанная техника транспозиции РРРF обладает рядом преимуществ по сравнению с альтернативными способами реконструкции глубоких дефектов. В частности она позволяет обеспечить: низкую травматизацию донорской зоны; полностью сохранить магистральный кровоток; осевое кровообращение в лоскуте, выполнить пластику без наложения микрососудистых анастомозов одной бригадой хирургов; приемлемый результат уже после одного этапа пластики; и при этом получить износостойкий к нагрузкам кожный покров без избыточного объема лоскута.
Особо важным при выборе техники реконструктивной процедуры является анализ факторов, которые могут в той или иной степени ограничивать выбор метода. К этим факторам можно отнести: размеры и характеристику раневого дефекта, наличие инфекционных осложнений, состояние окружающих тканей и особенно предполагаемой реципиетной зоны, состояние магистрального кровотока и сердечно-сосудистой системы, наличие сопутствующей патологии и метаболических расстройств.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности пластики пропеллер лоскутами на выделенной сосудистой ножке, особенно для закрытия малых и средних по размерам раневых дефектов на конечностях. При выполнении данной методики утраченный кожный покров замещается наиболее приближенным к нему по анатомическим характеристикам путем транспозиции лоскута из ближайшей зоны. Это позволяет обеспечить восстановление функции с минимальным эстетическим ущербом и в один этап. Описанная техника применения локальных лоскутов еще не может быть названа идеальной, т.к. могут встречаться осложнения, присущие любому виду лоскутной пластики. Однако, развитие и внедрение реконструктивно-пластических операций с техникой пропеллер лоскутов, безусловно, позволит повысить эффективность лечения пострадавших с глубокими раневыми дефектами. Поэтому, пластику PPPF необходимо рассматривать как приоритетный выбор в случаях, где отсутствуют противопоказания к её применению.

Литература

1. Белоусов А.Е., Пластическая, реконструктивная и єстетическая хірургія. - СПб.: «Гиппократ». - 1998.- 744 с.

2. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт: «Издательство академии наук Венгрии». - 1984.- 303 с.
3. Олейник Г.А., Григорьева Т.Г., Федак Б.С. и др. Ожоги и отморожения. Атлас/ Руководство для практических врачей. - Харьков: ИПП «Контраст». - 2009. - 144 с.
4. Слесаренко С.В., Бадюл  П.А., Прокопенко, А.Н. Использование лоскутов на базе перфорантных сосудов при закрытии глубоких раневых дефектов // Матеріали наукового конгресу «IV Міжнародні Піроговськи читання.XXII З’їзд хірургів України». - 2010. - Т.2.- С. 150.
5. Слесаренко С.В., Бадюл П.О. Использование перфорантных лоскутов при пластическом закрытии глубоких раневых дефектов конечностей. // Клінічна хірургія.- 2011.- № 11.- С.45.
6. Фоминых А.А. Лучевой лоскут в лечении дефектов мягких тканей стопы. // Режим доступа: www.fominyhaa.ru/index.html?ltmid=80&id=104&option=com_content&view=article
7. Badyul P., Sliesarenko S., Slesarenko K. Advantages of perforator flaps for upper limb wound defect closure compared to other techniques. // 7th European Congress, European Masters in Aesthetic & Anti-Aging Medicine. Official Congress Book. - 2011. - P. 67.
8. Bertelli J. A., Khoury Z. Neurocutaneous island flaps in the hand: Anatomical basis and preliminary results // Br. J. Plast. Surg.– 1992.– Vol. 45.– P. 586-590.
9. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications.– QMP, Inc.,– 2006.– 1098p.
10. Chang, Shi-Min, Tao, You-Lun, Zhang, Ying-Qi. The Distally Perforator-Pedicled Propeller Flap. // Plast. Reconstr. Surg. - 2011 – Vol.128. - 575–577p. Letters.
11. Gilles H., Millard R. The principles and art of plastic surgery.- Boston-Toronto.: “Little, Brown and Co”. - 1957. – Vol. 1. - 317 p.
12. Gu Y.D., Zhang G.M., Lao J., et all. Application of snuff-box flap based on branches from radial artery // Chin. J. Hand Surg. - 1995. - Vol.18. - 101-102p.
13. Hallock G.G. The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial or trochanteric pressure sores. Ann. Plast. Surg. – 2006. – Vol.56. - 540–542p.
14. Hyakusoku H, Yamamoto T, Fumiiri M. The propeller flap method. Br. J. Plast. Surg. – 1991. – Vol.44. - 53–54p.
15. Lin T.S., Jeng S.F., Chiang Y.C. Resurfacing with full-thickness skin graft after debulking procedure for bulky flap of the hand // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65. - 123-126p.
16. Pignatti M., Pasqualini M., Governa M. et all. Propeller flaps for leg reconstruction // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. – 2008. – Vol.61. - 777-783p.
17. Pignatti M., Ogawa R., Hallock G. et al. The “Tokyo” Consensus on Propeller Flaps // Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 127. - 716-722p.
18. Tos P.,  Innocenti M., Artiaco S. et al. Perforator-based propeller flaps treating loss of substance in the lower limb // J. of the Italian Society Orthopaed. Traumat. – 2011. – Vol.12. – 93-99p.

Публикация.

Статья опубликована в научно-практическом журнале “ХИРУРГИЯ УКРАИНЫ” №1 (41) 2012.- С.103-111

.

.

Using the local flaps and propeller technique for plastic reconstruction of deep defects skin and soft tissue.

S.V. Sliesarenko, P.O. Badyul

The aim - to improve the functional and aesthetic results of treatment for patients with deep wound defects by introducing effective technology for plastic propeller flaps on a detailed vascular pedicle.

Materials and Methods.

During the period from 2008 to 2011 in the clinic were operated 12 patients who performed skin-fascial  propeller flaps on perforante from ulnar artery basin (5), with transposition flaps torakodorzale propeller flaps (2), the flap based on perforating arteries of the posterior tibial artery basin (1), the lateral supramaleolar flaps on perforating cutaneous branches of the fibular artery (4) to close the defects of the skin and soft tissue in the extremities and trunk.

Results.

In all cases the wound defects were closed and patients are discharged from the recovery. Complications associated with inflammation (2) temporary or venous stasis (4) were not critical. All flaps survived, in 3 cases required resuture after excision of the distal edge zone of necrosis. The flaps, that moved to the wound defect area were similar in structure and color to the surrounding tissues, they do not change the contours of the recipient zone.

Conclusions.

The obtained results show the effectiveness of plastic propeller flaps on a selected vascular pedicle, especially for the closing of small and medium-sized wound defects on the extremities. In carrying out this method is replaced by the lost skin closest to it on the anatomical characteristics of the transposition flap by from a nearby area, which allows for restoration of function with minimal aesthetic damage and at one stage. The described technique of local flaps can not yet be named as perfect, complications can occur inherent in any kind of plastic with any flaps, but the development and introduction of reconstructive and plastic surgery techniques with the propeller flap, of course, will increase the efficiency of treatment of patients with deep wound defects.

Key words. Wounds, wound defects, plastic, propeller flaps, perforator flaps.

Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

Примеры клинических случаев использования слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии при реконструкции губ:

Случай 1.
Пациентка Л. 27 лет с утратой нижней губы вследствие некротической формы рожистого воспаления. Полностью отсутствуют ткани нижней губы, обнажен подбородочный выступ нижней челюсти. Восстановление кожного покрова утраченной нижней губы проведено дермотензионным кожно-подкожным субментальным лоскутом. Восстановление слизистого слоя утраченной нижней губы проведено путем билатеральной пластики мышечно-слизистыми лоскутами на лицевой артерии с нижним основанием.

Пациентка Л. 27 лет. Восстановление утраченной нижней губы комбинацией дерматензионного субментального лоскута и двух билатеральных FAMM лоскутов с нижним основанием. Раневой дефект при поступлении в клинику. Этап дермотензии субментального лоскута.

Результат через год. Восстановлена анатомическая целостность и функция нижней губы.

Случай 2.
Пациент С. 56 лет. Утрата тканей правой половины верхней губы и части верхней челюсти вследствие онкологического процесса.
Рекомендуемое онкологами обширное иссечение исключает возможность применения кросс-лоскута с нижней губы или локальных лоскутов.
Восстановление утраченного кожного покрова проведено путем использования дермотензионного субментального кожно-подкожного лоскута, а восстановление слизистого слоя верхней губы выполнено правосторонней пластикой FAMM лоскутом с верхним основанием.

Пациент С. 56 лет. Восстановление правой половины верхней губы, утраченной вследствие онкологического процесса. Раневой дефект и рекомендованная зона дополнительного иссечения. Этап дермотензии субментального лоскута

Сформированный FAMM лоскут, перемещение в зону дефекта. Субментальный кожно-фасциальный лоскут, перемещение в зону дефекта.

Результат через год. Восстановлена наружняя часть губы. Результат через год. Слизистая поверхность восстановленной губы.

Результаты и обсуждение.
У двух пациентов было выполнено три FAMM лоскута: в первом клиническом случае - два лоскута с нижним основанием и во втором клиническом случае –один лоскут с верхним основанием. Пересаженные FAMM лоскуты выжили полностью и позволили сформировать эквивалентную утраченной внутреннюю поверхность губ (слизистую). Приживление наружных кожно-подкожных дермотензионных лоскутов – без особенностей. Донорские раны зажили первичным натяжением. У пациентов устранены периоральные дефекты
мягких тканей, восстановлена анатомическая целостность губ. Восстановлена функция питания, гигиены, у первой пациентки частично восстановлена социальная функция, в частности речевая и эмоциональная. Планируется программа эстетической коррекции. У второго пациента социальная функция лица восстановлена полностью.
В мировой литературе описано довольно много методик реконструкции губ, как при полнослойных дефектах, так и при дефектах слизистой и красной каймы. К известным и широко применяемым методикам восстановления слизистой и красной каймы губ относятся лоскуты перемещенной внутренней слизистой, V-Y лоскуты из слизистой, кросс-лоскуты слизистой со здоровой губы, лоскуты с языка [2, 5, 6, 26, 28, 33]. Перечисленные методики позволяют восстановить целостность слизистой губы при довольно небольших дефектах, они не применимы при тотальном повреждении губы, не все они позволяют воспроизвести объемную полноценность восстанавливаемой губы, и многие из них являются 2-этапными методами пластики, с 3 недельным сроком между этапами. К распространенным, хорошо зарекомендовавшим себя методикам восстановления полнослойных дефектов относятся такие как: первичное ушивание после V или W образного иссечения (метод применим при малых дефектах) [6, 26], полнослойные около-ротовые ротационные перемещенные лоскуты [6, 26], Karapandzic лоскуты [ 21, 24, 26] (применимы при больших, но не тотальных дефектах, требуют перекраивания периоральной области, но как следствие формируется микростома), Abbe лоскуты (2-этапная кросс- пластика) [3], лоскуты Истланда (1- этапная кросс-пластика, применимая только для латеральных дефектов) [7,18], двусторонние перемещенные лоскуты щеки (приводят к микростоме) [6, 9, 26,]. Данные методики позволяют достигать приемлемых результатов при небольших дефектах. Причем, некоторые из них требуют 2-х этапных операций с промежутком в три недели [31].
При тотальных дефектах губ перечисленные выше методики не позволяют решить проблему восстановления утраченных тканей. В подобных случаях необходима комбинация лоскутов, формирующих наружную часть губы и слизистый слой. Ранее для реконструкции использовался щечно- слизистый лоскут, который был в определенным смысле прототипом FAMM лоскута, описанного Pribaz в 1992г. FAMM лоскут отличается от своего предшественника в части ориентации и артериального питания. При использовании лоскута для реконструкции губ, он имеет преимущество по сравнению с другими лоскутами в том, что операция проходит в один этап, а косое расположение делает его более податливым для перемещения в область планируемой реконструкции. Лоскут имеет довольно большую толщину, что позволяет создать адекватный объем губы, а сравнительно небольшая ширина позволяет свести к минимуму деформацию донорского места. Кроме того, косая ориентация лоскута благоприятна для функции мимических мышц. После купирования послеоперационного отека существенные нарушения мимики лица не определяются.

Выводы
1. Мышечно-слизистый лоскут на лицевой артерии наиболее адекватный метод для восстановления анатомо-функционального соответствия при обширных дефектах слизистой поверхности губ, в связи с тем, что замещение выполняется тканями, сходными с нативными в данной локализации по цвету, текстуре и влажности.
2. В условиях дефицита тканевых донорских ресурсов (обширные послеожоговые, рубцовые массивы и деформации, онкологические процессы, требующие широкого иссечения) использование FAMM лоскута вместе с реконструкцией наружного кожного покрова позволяет получать удовлетворительные функционально-анатомические и косметические результаты.

Литература:
1. Сапин М.Р. Анатомия человека: в двух томах. - М.: Медицина, - 1993. - 544с.
2. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.
3. Abbe R.A. A new plastic operation for the relief of deformity due to double hairlip. Medical Record. - 1898. - Vol.53. - P.477- 478.
4. Almast S.C. History and evolution of the Indian method of rhinoplasty. Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Rome and Amsterdam, Excerpta Medica Foundation, 1967. - P.19-25.
5. Bakamjian V. Use of tongue flaps in lower lip reconstruction. Br. J. Plast. Surg. - 1964. - Vol.17. - P.76-87.
6. Baker S.R. Local Flaps in Facial Reconstruction. - Mosby, 2007. - 820 p.
7. Baker S.R., Swanson N.A. Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis, Mosby, 1995. - P.280-300.
8. Bardia A., Brandon E., Gregory E. Lip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol 120. - P.57-64.
9. Bernard C. Cancer de la levre inferieure: restoration a l’aide de deux lambeaux lateraux quadrelatere: guerison. Bull. Mem. Soc. Chir. Paris. - 1853. - Vol.3. - P.357- 364.
10. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications.– QMP, Inc.,– 2006.– 1098 p.
11. Bozola A.R., Gasques J.A., Carriquiry C., Cardoso de Oliveira M. The buccinator musculomucosal flap: Anatomic study and clinical application. Plst. Reconstr. Surg. - 1989. - Vol.84. - P.250-257.
12. Brill S.E., Clarke A., Veale D., Butler P.E. Psychological management and body image issues in facial transplantation. Body Image. - 2006. - Vol.3. - P.1-15.
13. Brown B.C., McKenna S.P., Siddho K., McGrouther D.A., Bayat A. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2008. - Vol.61. - P.1049-1058.
14. Carstens M.H., Stofman G.M., Sotereanos G.C., et al. A new approach for repair of oroantral-nasal fistulae. The anteriorly based buccinator myomucosal island flap. J. Craniomaxillofac. Surg. - 1992. - Vol.19. - P.64-70.
15. Clarke A., and Butler P.E. The psychological management of facial transplantation. Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol.9. - P. 1087-1100.
16. Elliot R. A. Use of nasolabial skin flap to cover intraoral defects. Plastic & Reconstructive Surgery. - 1976. - Vol 58. - P. 201-205.
17. Esser J.F. Deckung von Gaumendefekten mittels gestielter naso-labial Hautlappen. Dtsch. Z. Chir. - 1920. - Vol.147. -P.128-133.
18. Estlander J.A. Eine methode aus der einen lippe substanzverluste der anderen zu ersetzen. Arch. Klin. Chir. - 1872. - Vol.14. - P.622-631., reprinted in English in Plast. Reconstr. Surg. - 1968. - Vol.42. - P.361-366.
19. Filiberti A.T. Plastic closure of a septal perforation. Ann. Chir. Otorhinolaryngol. - 1965. - Vol.96. - P.1-7.
20. Georgiade N.G., Mladick R.A., Thorne F.L. The nasolabial tunnel flap. Plastic & Reconstructive Surgery. - 1969. - Vol 43. - P. 463-466.
21. Jabaley M.E., Clement R.L., Orcutt T.W. Muocutaneous flaps in lip reconstruction: application of the Karapandzic principle. Plst. Reconstr. Surg. - 1977. - Vol.59. - P.680-688.
22. Jackson I.T. Closure of secondary palatal fistulae with intraoral tissue and bone grafting. Br. J. Plast. Surg. - 1972. - Vol.25. - P.93-105.
23. Kaplan E.N. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flap. Plast. Reconstr. Surg. - 1975. - Vol.56. - P.129-136.
24. Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br. J. Plast. Surg. - 1974. - Vol.27. - P.93-97.
25. Maeda K., Ojimi H. Utsugi R., Ando S. A T- shaped musculomucosal buccal flap method for cleft palate surgery. Plst. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol79. - P.888-896.
26. Mazzola R.F., Lupo G. Evolving concepts in lip reconstruction. Clin. Plast. Surg. - 1984. - Vol.11. - P. 583-617.
27. McDowell F. Ancient ear lobe and rhinoplastic operation in India (from the Sushruta Samhita c. 600 BC Translated from the Sanskrit and published by KKL Bhishagranta, Calcutta, 1907). Plast. Reconstr. Surg. - 1969. - Vol.43. - P. 515-522.
28. McGregor I.A. The tongue flap in lip surgery. Br. J. Plast. Surg. - 1966. - Vol.19. - P.253-263.
29. McNeill D. The Face: A Natural History. New York: Little Brown & Co., - 1998. - 375p.
30. Pribaz J., Stephens W., Crespo L. et al., A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap, Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - Vol90. - P. 421–429.
31. Pribaz J., Meara J., Wright S., et al. Lip and Vermilion Reconstruction with the Facial Artery Musculomucosal Flap. Plst. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol.105. - P. 864-872.
32. Rankin M., Borah G.L. Perceived functional impact of abnormal facial appearance. Plast.Reconstr. Surg. - 2003. - Vol.111. - P.2140-2146.
33. Reid D. A mucosal cross-lip flap. Br. J. Plast. Surg. - 1956. - Vol.9 - P.106-107.
34. Rose E.H. One-stage arterialized nasolabial island flap for floor of mouth reconstruction. Ann. Plast. Surg. - 1981. - Vol.6. - P.71-75.
35. Rosenthal W. Verschuss traumatsicher Gaumendefekte durch Weichteile des Gesichts. Zentralbl. Chir. - 1916. - Vol.9. - P.596-601.
36. Rumsey N., Harcourt D. Visible difference amongst children and adolescents: issues and interventions. Dev. Neurorehab. - 2007. - Vol.10. - P.113-123.
37. Schuchardt K. Plastiche Operatione im Mund-Kiefer-Bereicht. Berlin: Urban & Schwarzenberg, 1959. - 45 p.
38. Siemionow, M., Papay, F., Alam, D., Bernard, S., Djohan, R., Gordon C, Hendrickson M, Lohman R, Eghtesad B, Coffman K, Kodish E, Paradis C, Avery R, and Fung, J. Near- total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA. Lancet. - 2009. -Vol.374. - P.203-209.
39. Sinha R.N. The story of plastic surgery. Patna. Med. J. - 1950. - Vol.7. - P.173-183.
40. Thiersch C. Vershluss eines loches im harten gaumen durch die weichtheile der wang. Arch. Heilkunde. - 1868. - Vol. 9. - P.159-162.
41. Tipton J.B. Closure of large septal perforations with a labial-buccal flap. Plast. Reconstr. Surg. - 1970. - Vol.46. - P.514-115.

Первая часть (История)

Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

.

.

Facial artery musculo-mucosal flap (FAMM flap) for lip reconstruction.ction.

S.V. Sliesarenko, P.A. Badyul

The aim: to refine and improve the effectiveness of surgical reconstruction for total lip defects.

Materials and methods. Native and foreign publications on the reconstruction of total defects perioral area were analyzed. The evolution of FAMM flap was considered in historical aspect and the modern possibilities of its use were defined. The reconstruction of the lips using three FAMM flaps in two patients was performed In our clinic.

Results and discussion. FAMM flaps survived completely and formed the equivalent of the lost inner surface of the lips (mucous). Perioral soft tissue lip defects were removed, anatomic integrity and function of the lips were restored.

Conclusions.

1. Facial artery musculo-mucosal flap (FAMM flap) is the most adequate method for the restoration of anatomical and functional compliance with extensive defects of the mucous surface of the lips, due to the fact that substitution holds by using the tissues, similar to the native in a given location by parameters of color, texture and moisture.

2. The use of FAMM flap together with the reconstruction of the outer skin allows  to receive a satisfactory functional and anatomical and cosmetic results in cases with given the shortage of donor tissue resources  (postburns extensive scarring arrays and deformation, cancer processes that require a wide excision).

Key words: lip mucosal defect, facial artery flap, musculo-mucosal flap, tissue complex, reconstruction of the lips.

Третья часть (Клинические случаи)

Анатомия
Процедура выкраивания и формирования FAMM лоскута требует опыта ориентировки в анатомических особенностях щеки, которая является сложной многослойной структурой, состоящей из шести мышц, сложной сети двигательных и чувствительных нервов, пересекающих друг-друга, двух главных артериальных систем и венозного сплетения. Между сосцевидным отростком черепа и ветвью нижней челюсти расположена околоушная слюнная железа. Выводной проток околоушной железы идет в передне-латеральном направлении, прободая щечную мышцу прямо напротив второго верхнего жевательного зуба. FAMM лоскут формируется перед протоком Стенсона и включает в себя слизистый слой, субслизистый, небольшой участок щечной мышцы, лицевую артерию и венозное сплетение.
Щечная мышца - это тонкая четырехугольная мышца, которая формирует глубочайшую пластину периоральной мускулатуры. Она покрыта субслизистым и слизистым слоем медиально и жевательной мышцей, ветвью нижней челюсти, жировым комочком Биша, лицевой артерией, веной и щечно-глоточной фасцией - латерально.

Поперечный разрез щеки, отражающий отношение структурообразующих элементов.

Основой кровоснабжения лоскута является лицевая артерия (a. facialis), отходящая от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3-5 см. выше язычной артерии и имеющая диаметр у основания около 2 мм. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей свои ветви, затем перегибаясь через край нижней челюсти на лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта. От лицевой артерии отходят ветви на шее: восходящая небная, миндаликовая, подподбородочная; и на лице: в области угла рта - нижняя губная и верхняя губная артерия, которые анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны; угловая артерия - участок лицевой артерии до медиального угла глаза. Здесь угловая артерия анастомозирует с дорсальной артерией носа - ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) и инфраорбитальной артерией [1, 10]. Эти анастомозы и обеспечивают возможность формирования лоскута с ретроградным кровотоком по лицевой артерии при ее лигировании.

Хирургическая техника

FAMM лоскут может быть сформирован с верхним основанием (ретроградный кровоток) и с нижним основанием (антеградный кровоток).

Схематическое изображение FAMM лоскута с верхним (ретроградный кровоток) и нижним (антеградный кровоток) основанием.

Место прохождения (локализация) лицевой артерии определяется интроорально с помощью ультразвуковой Допплеровской пробы.

Допплеровский анализатор “Мигидоп” и поиск с его помощью лицевой артерии

Лоскут бумеранго-образной фомы центруется над лицевой артерией, простирается от ретромалярного треугольника до уровня канала между губой и десной на той же стороне. Ширина лоскута 1,5 - 2 см. и расположен он кпереди от выводного протока околоушной слюнной железы (протока Стенсона). Диссекция начинается с дистального конца лоскута, с разреза через слизистую, и щечную мышцу. Лицевая артерия после идентификации, выделяется и лигируется. Остальной лоскут размечается по слизистой и его диссекция продолжается на глубину лицевых сосудов, включая только маленькую полоску глубокого слоя щечной и круговой мышц рта возле комиссуры. FAMM лоскут обычно имеет толщину от 8 до 10 мм, но основным критерием является локализация лицевой артерии, которая должна быть поднята в составе лоскута, тем самым обеспечивая его осевое кровоснабжение.
Лицевая вена никогда не включается в состав лоскута, что позволяет выкроить длинный узкий лоскут с соотношением длина / ширина более чем 5:1. FAMM лоскут длинной 8-9 см. может быть сформирован как с верхним, так и с нижним основанием. Мягкотканная и слизистая база обеспечивает венозное дренирование лоскута.

Как ни странно, эти лоскуты редко страдают от венозного застоя, не смотря на бросающееся в глаза отсутствие в составе лоскута осевой вены. Выраженное подслизистое венозное сплетение обеспечивает адекватное дренирование в направлении крыловидной, щечной или лицевой вен.
Дуга ротации имеет нижнюю точку вращения в ретромолярном треугольнике, а верхнюю точку вращения в области щечно-десенной борозды, или где-либо между этими точками, в зависимости от предназначения лоскута. FAMM лоскут может быть ротирован на 180 градусов, это позволяет дотянуть лоскут с верхним основанием до твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, дна носовой полости, перегородки носа, верхней губы и орбиты. FAMM лоскут с нижним основанием может быть использован для реконструкции дефектов задней части твердого и мягкого неба, миндаликовой ямки, дна ротовой полости, щеки, нижней губы. Донорское место FAMM лоскута закрывается первичным ушиванием щечной мышцы и слизистой [10]. Не маловажное значение имеет выбор шовного материала. Учитывая перманентную контаминацию ротовой полости, предпочтительно использование рассасывающихся атравматичных нитей с антибактериальным покрытием - Vicryl plus 3-0, 4-0 (Ethicon) при ушивании мышечного слоя и Vicryl rapid 4-0 с покрытием - при ушивании слизистой. Что позволяет избежать достаточно неудобной процедуры снятия швов в ротовой полости в раннем послеоперационном периоде.

Первая часть (История)

Третья часть (Клинические случаи)

Пластический хирург Mauricio de Maio и профессор С.В.Слесаренко после проведения практической части мастер-класса в холле гостинницы InterContinental .

Доклад доктора Бадюл П. о преимуществах перфорантных лоскутов в реконструктивной хирургии верхней конечности. Групповое фото докладчиков M.E.G.A. HAND 2011 слева направо: Niranjan N.(UK), Kim Jt (South Korea), Sliesarenko S. (Ukraine), Behan F. (Australia), Beustes-Stefanelli M. (Switzerland), Badyul P. (Ukraine), Ogawa R. (Japan)

Вечером 30 сентября на Елисейских полях состоялась встреча спикеров симпозиума. П.Бадюл: доклад прочитан, шампанское выпито, завтра домой и на работу. Фото на память: Casoli Vincent, Pavlo Badyul, Beustes Stefanelli Matthieu.

г. Гаага World Forum Congress Center. Театрализованная церемония открытия Конгресса. Выступление доктора Бадюл П.А. В зале заседаний профессор O.Hadzhiyski (Sofia, Bulgaria) и профессор С.Слесаенко обсуждают доклады, вынесенные на секцию: “5 Best Abstracts”.

Украинская делегация на ЕВА Конгрессе была представлена 4 участниками: П.А.Бадюл (Днепропетровск), О.Н.Коваленко (Киев), С.В.Слесаренко (Днепропетровск), Г.П.Козинец (Киев). Кроме лекций и фиксированных выступлений на Конгрессе были предствлены постерные доклады. От нашей клиники был преставлен доклад по теме “Восстановление мягких тканей и костей при тяжелом электроожоге верхней конечности”.

Во время перерывов работа продолжалась на выставке медицинского оборудования, где были широко представлены новые технологии. С.В.Слесаренко ведет переговоры у стенда компании PERIMED, которая представила новый аппарат PeriScan PIM 3 System, позволяющий точно определять глубину поражения тканей. П.Бадюл фиксирует свои впечатления на Мас.

Как и положено людям от науки мы провели исследование окрестностей Гааги. Среди интересных находок следует отметить район Схевенинген, который является одним из восьми районов Гааги, а также подрайоном (Вейк) этого города. Схевенинген это современный курорт с длинным песчаным пляжем, где люди искренне веселятся даже в пасмурную погоду. Во время нашего пребывания проходил фестиваль воздушных змеев, а на парковке вместо джипов стояли лишь велосипеды. Кроме пляжа в Гааге можно найти старинное пивко, которое подают в старинном заведении из таких же старинных мензурок, больше похожих на аптечные.

Последние операции по трансплантации лица показали, что пациенты с серьезными деформациями в этой локализации готовы пойти на потенциально опасные для жизни операции, расширенную химиотерапию, с целью получения нормального облика [12,15,38].
Причинами периоральных дефектов могут быть травмы, опухоли, пороки развития или инфекция, сопровождающаяся некрозом тканей. Такие существенные повреждения губ, приводят к развитию как функциональной, так и социальной дисфункции.
Ведение пациентов с такой патологией является сложной задачей реконструктивной хирургии, имеющей своей целью восстановление утраченного анатомического соответствия, функции и эстетики [2]. Для более простых периоральных дефектов, не выходящих за пределы кожи и подкожного покрова, достаточно пластики местными тканями [2], однако сложные и обширные повреждения требуют применения васкуляризированных комплексов тканей, или их комбинаций [8].
Цель работы: усовершенствовать и повысить эффективность хирургической реконструкции при тотальных дефектах губ.

История.
Слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии (Facial Artery Musculo-Mucosal Flap (FAMM)) в современной интерпретации представляет собой комбинацию принципов носо-губного и щечного-слизистого лоскутов. Однако, FAMM лоскут на ножке значимо превышает по универсальности, мобильности и функциональным возможностям своих предшественников.
В современном виде этот лоскут описан всего 17 лет назад [30], несмотря на то, что основа для такой операции была заложена более чем 2500 лет назад.
Носо-губный лоскут был впервые упомянут в Sushruta Samhita в 600г. до н.э. Этот священный трактат, основанный на лекциях и учениях Devadasa, описывает использование щечных лоскутов для реконструктивной ринопластики [4, 27].

В четвертом веке нашей эры индийским врачом Vagbhat [4] был составлен медицинский учебник, который включал в себя краткое руководство по локальным кожным лоскутам лица. Эти древние индийские хирургические процедуры были перенесены в Грецию и Арабские страны миссионерами буддистами в средние века. В древней Персидской больнице «Gondi-Sapor» (VI-X в н. э.), где индуистские, греческие и арабские хирургические принципы были объединены, возникла новая хирургическая школа, которая далее двинулась на запад [39].

Во времена Индустриальной революции, Thiersch (1868) регулярно использовал назолабиальные лоскуты с верхним основанием для реконструкции носа [40].

Карл Тирш и назолабиальный лоскут на верхнем основании

Rosenthal (1916) и Esser (1918) разработали назолабиальные лоскуты с нижним основанием для двух этапного восстановления посттравматических кожно-ротовых свищей [17, 35].

Johannes Fredericus Samuel Esser за шахматным столом в Каракасе, 1904г.

Schuchardt (1959) и соавторы определили возможность формирования назолабиальных лоскутов на ножке, кровоснабжаемой ветвями лицевой артерии [37]. Это открытие привело к реализации туннельного перемещения назолабиального лоскута для интраоральной или интраназальной реконструкции.

Karl Schuchardt

В конце 1960-х и начале 1970-х Georgiad и Elliot регулярно использовали одноэтапные операции для восстановления дефектов твердого неба, носовой перегородки, коллюмеллы и верхней губы [16, 20]. Основываясь на этой работе, Rose [34] описал впервые одноэтапное вмешательство с использованием кровоснабжаемого назолабиального кожного островкового лоскута для реконструкции дна ротовой полости. Носо-губный лоскут позволял решать много проблем, но он требовал иссечения кожи и оставался малофункциональным. Кроме того, хирургам приходилось идентифицировать и выделять дистальные ветви лицевого нерва из околоротовой мускулатуры для перемещения самого лоскута. Слизистый лоскут щеки эволюционировал параллельно с носо-губным лоскутом, однако его история намного короче. Слизистый лоскут щеки был первоначально выполнен и описан Filiberti в 1965 [19]. На следующий год Tipton выполнил перемещение лоскута, с основанием в верхнем губном канале, через полулунное отверстие для закрытия большой перфорации перегородки носа [41]. Jackson и Kaplan использовали щечные транспозиционные лоскуты для восстановления вторичных свищей неба и для закрытия лишенной кожи поверхности с носовой стороны при устранении расщелины [22, 23].

Ernest Kaplan

Maeda с соавторами модифицировали слизистый лоскут для улучшения кровоснабжения. Они описали Т-образной формы мышечно-слизистый лоскут, включающий небольшой участок щечной мышцы, который применялся для восстановления небно-глоточной несостоятельности и линии ротовой /назальной поверхности мягкого неба [25]. Bozola с соавторами создали первый осевой мышечно-слизистый лоскут на щечой артерии [11]. Успех Bozola стал большим техническим достижением, которое позволило повысить длину и жизнеспособность лоскута.

Antonio Roberto Bazola

Позднее Carstens усовершенствовал технику Bozola добавлением носогубного разреза для дессекции щечной мышцы и подъема мышечно-слизистого лоскута на лицевой артерии [14].

Carstens M.H.

В 1992 Pribaz сформулировал принципы комбинации носогубного и щечного лоскута для создания FAMM лоскута [30].

Julian J. Pribaz

В современном виде FAMM лоскут это осевой лоскут на лицевой артерии, идущий через щеку латерально относительно щечной мышцы, но медиальнее большинства мимических мышц. Этот лоскут включает в себя слизистый, субслизистый слои, небольшой участок щечной мышцы, лицевую артерию и венозное сплетение. Базируясь на относительно длинной ножке и надежном кровоснабжении, FAMM лоскут пригоден для реконструкции губ, твердого и мягкого неба, носовой перегородки / преддверья, дна рта, щеки, орбиты. В сравнении со своими предшественниками - носогубным или щечным лоскутами, FAMM лоскут имеет огромную гибкость, мобильность и область функционального применения [10].

Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

Третья часть (Клинические случаи)

Эстетическая хирургия

Коорекция носогубных морщин и объема губ у женщин с применением методики липофиллинга.

Коорекция вертикальных и горизонтальных статических морщин лба у мужчин с применением методики липофиллинга.

Кисти рук

Омоложение кистей рук методом липофилинга

Реконструктивная хирургия

Восстановление анатомически правильного контура нижней челюсти методом пересадки жира

Коррекция контуров медиальной поверхности голеней методом липофилинга.

Регенераторная хирургия

Это новый подход, направленный на биологическое восстановление тканей и органов или даже целых частей тела с помощью разнообразных регенеративных факторов, включая различные гуморальные и клеточные факторы (мезенхимальные или стволовые клетки). Последние могут быть получены in vivo или in vitro в повышенной концентрации путем лабораторного размножения. С последующей их имплнтацией в поврежденные органы и ткани как в естественном виде, так и с помощью использования биосовместимых трехмерных матриц.

С момента открытия других внутренних свойств жировой ткани (стволовых клеток, гуморальных факторов) и получения данных клинического опыта липофилинг стал использоваться для улучшения качества рубцовых тканей (размягчения), лечения заболеваний, патологическим субстратом для которых является избыточное образование недифференцированной соединительной или рубцовой ткани.

Пациент 7 лет, мужчина. Рубцы послеожоговые гипертрофические левой стопы. Приводящая контрактура III cт. Фото слева до лечения, справа - результат лечения с применением липофиллинга через 6 мес.  Введение жирового аутотрансплантата с мезенхимальным лементами под рубцы открывает принципиально новые возможности лечения рубцов и рубцовых деформаций, обеспечивая структурную перестройку рубцовой ткани, проявляющуюся размягчением рубцовых массивов  и улучшением качества эпидермального покрова, купированием такой патологической симптоматики, как зуд, ихтиоз, персистирующий дерматит.

Пациент 29 лет, женщина. Рубцы послеоперационные гипертрофические правого голеностопного сустава. Результат лечения с применением липофиллинга через 8 мес.

Пациент 42 года, мужчина. Рубец послеоперационный гипертрофический правого колена. Выполнено иссечение рубца, пластика местными тканями с применением липофиллинга. Результат через 14 мес.

Пациент 32 года, мужчина. Рубцы послеожоговые атрофические периорбительной области. Рубцовый эктропиум. Результаты с применением липофиллинга через 8 мес.

Пациент 25 лет, мужчина. Рубцы послеожоговые гипертрофические правой кисти. Результат лечения путем аутолипографтинга (липофиллинга) и силиконотерапии через 10 мес.

Применение липофилинга в лечении такого распространенного заболевания, как контрактура Дюпюитрена, позволяет получать стойкие результаты без “открытых” хирургических вмешательств, применявшихся в прежние годы. К недостаткам последних относят длительный период реабилитации и довольно большой процент рецидивов заболевания.

Пациент 65 лет, мужчина.  Устранение контрактуры Дюпюитрена  проведено с применением липофилинга. Фото слева до лечения, справа - результат лечения с применением липофиллинга через 6 мес.

Липофилинг - “Omnis Cellula e Cellula”. (часть 1)

Липофилинг - технология процедуры. (часть 2)